Передчасний розрив плідних оболонок
Затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 25 серпня 2023 року №1533. Цей стандарт визначає організацію, діагностику та лікування при передчасному розриві плідних оболонок.
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Класифікація розриву плідних оболонок
Терміновий ДРПО
Розрив на 37 тижні вагітності або пізніше до початку пологової діяльності
Передчасний ДРПО
Розрив з 22-х до 37-ми тижнів вагітності до початку пологової діяльності
Ранній розрив
Розрив до моменту настання гестаційного віку життєздатності (до 22 тижнів)
Коди захворювання за НК 025:2021
Основні коди
- O42 - Передчасний розрив плідних оболонок
- O42.0 - Початок пологів в межах 24 годин
- O42.1 - Початок пологів після 24 годин
Додаткові коди
- O42.11 - Початок пологів від 1 до 7 днів
- O42.12 - Початок пологів пізніше 7 днів
- O42.2 - Затримка пологів через терапію
- O42.9 - Неуточнений розрив
Організація медичної допомоги
Жінки з підозрою або доведеним передчасним розривом плідних оболонок госпіталізуються до закладів охорони здоров'я, які надають спеціалізовану медичну допомогу для діагностики, лікування та розродження.
01
Госпіталізація
До спеціалізованих акушерських ЗОЗ при ТДРПО та ПДРПО, до гінекологічних стаціонарів при РРПО
02
Діагностика
Комплексне обстеження для підтвердження діагнозу та оцінки стану матері і плода
03
Лікування
Вибір активної або очікувальної тактики залежно від терміну вагітності та стану пацієнтки
Фактори ризику ДРПО
Материнські фактори
- ПРПО в анамнезі (ризик 16-32%)
- Короткий інтергенетичний інтервал
- Тютюнопаління, наркотики
- Низький соціально-економічний статус
Матково-плацентарні
- Аномалії будови матки
- Істміко-цервікальна недостатність
- Полігідрамніон
- Інтраамніотична інфекція
Фактори плода
- Багатоплідна вагітність
- Вроджені вади розвитку
Діагностичні методи
Діагноз ДРПО встановлюється на підставі скарг, анамнестичних даних, загального фізикального, акушерського, інструментального та лабораторного обстеження.
Скарги та анамнез
Виділення рідини з піхви, встановлення терміну вагітності, час початку витікання
Фізикальне обстеження
Температура, пульс, пальпація живота, моніторинг ЧСС плода
Лабораторна діагностика
Симптом "папороті", бактеріологічні дослідження, аналіз крові
Акушерське обстеження
Огляд у дзеркалах
Проводиться одразу після госпіталізації при ознаках витоку амніотичної рідини. Оцінюється наявність, характер та кількість рідини в задньому склепінні піхви.
Для накопичення рідини рекомендується напівположення Фаулера або проба Вальсальви.
Пальцьове обстеження
Слід уникати для зменшення ризику інфікування. Виправдане лише при регулярних перейнах або при плануванні індукції пологів.
Ультразвукова діагностика
Оцінка амніотичної рідини
Максимальна вертикальна кишеня < 2 см для діагностики олігогідрамніону
Передлежання плода
Визначення положення та передлежання плода для планування розродження
Контроль стану плода
Моніторинг життєдіяльності та розвитку плода
Важливо: Відсутність олігогідрамніону не виключає діагноз ДРПО. Оцінка довжини шийки матки не показана.
Лабораторні дослідження
Експрес-діагностика ДРПО
У складних клінічних випадках діагностика ДРПО може проводитися за допомогою експрес-тестів, заснованих на виявленні інсуліноподібного фактору росту, що зв'язує білок-1.
Показання
Складні клінічні випадки з неясною діагностикою
Швидкість
Експрес-результат для прийняття рішень
Точність
Високоспецифічний маркер амніотичної рідини
Алгоритм ведення при ПДРПО
Початкові дії включають збір анамнезу, оцінку клінічних ознак та проведення підтверджуючих тестів. Подальша тактика залежить від терміну вагітності та наявності протипоказань.
Початкова діагностика
Анамнез, клінічні ознаки, підтверджуючі тести
Оцінка терміну
22-34 тижні, 34-37 тижнів, нежиттєздатний плід
Вибір тактики
Активна або очікувальна залежно від показань
Алгоритм при доношеній вагітності
При терміновому ДРПО (≥37 тижнів) застосовується переважно активна тактика з індукцією пологів або кесаревим розтином за показаннями.
Підтвердження діагнозу
Клінічні ознаки та підтверджуючі тести
Оцінка стану
Матері та плода, готовність до пологів
Розродження
Індукція пологів або кесарів розтин
Тактика ведення пацієнток
Тактика ведення визначається терміном вагітності, станом матері та плода і передбачає термінове розродження (активна тактика) або пролонгування вагітності з ретельним моніторингом (очікувальна тактика).
Активна тактика
Застосовується при ТДРПО та при ПДРПО за наявності протипоказань для очікувальної тактики. Передбачає термінове розродження.
Очікувальна тактика
Показана при ПДРПО для пролонгування до 34 тижнів при задовільному стані матері і плода, за відсутності показань для ургентного розродження.
Показання до ургентного розродження
Дистрес плода
Порушення серцевої діяльності плода, що загрожує його життю
Випадіння петель пуповини
Небезпечне ускладнення, що потребує негайного розродження
Клінічні ознаки інфекції
Розвиток хоріоамніоніту або інших інфекційних ускладнень
Передчасне відшарування плаценти
Загрозливе для життя матері та плода ускладнення
Моніторинг при очікувальній тактиці
Моніторинг матері
- Щоденне вимірювання температури
- ЧСС та пульс двічі на добу
- Загальний аналіз крові 2 рази на тиждень
- С-реактивний білок за показаннями
Моніторинг плода
- Аускультація серцебиття двічі на добу
- Актографія щодня
- КТГ після 28 тижнів (2 рази на тиждень)
- УЗД для оцінки АР щотижня
Антибактеріальна терапія
Призначення антибактеріальних препаратів здійснюється за наявності показань: ТДРПО з латентним періодом понад 12 годин, очікувальна тактика при ПДРПО, позитивний статус СГВ, ознаки хоріоамніоніту.
Макроліди
Еритроміцин 250 мг кожні 6 годин 10 днів або азитроміцин 1 г одноразово
Проти СГВ
Ампіцилін 2 г в/в кожні 6 годин 2 дні + амоксицилін 500 мг кожні 8 годин 5 днів
Альтернатива
Бензилпеніцилін 5 млн МО в/в, потім 2,5-3,0 млн МО кожні 4 години
Профілактика СГВ-інфекції
Антенатальні глюкокортикостероїди
1
24+0 - 34 тижні
Обов'язкове призначення одного курсу для профілактики РДС у недоношених
2
34+0 - 36+6 тижнів
Призначення при плануванні очікувальної тактики до 37 тижнів, якщо не призначалися раніше
3
Повторний курс
Повторний курс можливий за суворими показаннями та після оцінки співвідношення користь/ризик (детальніше в наступній картці).
Важливо: Розродження слід відкласти щонайменше на 48 годин після введення курсу глюкокортикостероїдів при стабільному стані.
Повторний курс глюкокортикостероїдів
Повторне введення глюкокортикостероїдів можливе за суворими показаннями та після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик для матері та плода.
Критерії призначення
- Гестаційний вік до 34+0 тижнів
- Високий ризик передчасних пологів протягом наступних 7 днів
- Попередній курс був завершений більше ніж 7-14 днів тому
- Відсутність протипоказань
Інтервали між курсами
- Мінімальний інтервал: 7 днів
- Оптимальний інтервал: 14 днів
- Скорочення до 7 днів допустиме за високого ризику неминучих пологів
Показання для повторного введення
- Загроза передчасних пологів, що зберігається
- Відсутність пологів після попереднього курсу
- Планування розродження до 34 тижнів
Протипоказання
- Активна інфекція (окрім показань до першого курсу)
- Неконтрольована артеріальна гіпертензія
- Декомпенсований цукровий діабет
- Значні кровотечі
Максимальна кількість курсів: Зазвичай не рекомендується більше 2-3 курсів протягом однієї вагітності через обмежені дані про безпеку та потенційні довгострокові наслідки для плода.
Особливості моніторингу: Ретельний контроль стану плода, рівня глюкози у матері (особливо при цукровому діабеті) та артеріального тиску.
Нейропротекція плода
Якщо передчасні пологи очікуються впродовж 24 годин, призначення магнію сульфату для нейропротекції плода в терміні від 24+0 до 32+0 тижнів вагітності здійснюється згідно зі стандартами медичної допомоги.
01
Оцінка показань
Гестаційний вік 24+0 - 32+0 тижнів та очікування пологів протягом 24 годин.
02
Навантажувальна доза
Введення 4 г магнію сульфату внутрішньовенно протягом 20-30 хвилин.
03
Підтримуюча доза
Продовження введення 1 г магнію сульфату внутрішньовенно щогодини.
04
Тривалість терапії
До пологів або максимум до 12-24 годин після навантажувальної дози.
Схема дозування магнію сульфату:
Моніторинг під час введення: Необхідний ретельний контроль стану матері та плода. Моніторинг включає: частоту дихання (повинна бути не менше 12 вдихів/хв), артеріальний тиск, колінні рефлекси (повинні бути присутніми), діурез (не менше 30 мл/год). При зниженні колінних рефлексів, частоти дихання або діурезу, введення магнію сульфату слід негайно припинити або зменшити дозу.
Протипоказання: Міастенія гравіс, важка ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 25 мл/хв), гіпокальціємія, повна блокада серця.
Побічні ефекти: Можливі приливи, нудота, головний біль, сонливість, м'язова слабкість, сухість у роті. При передозуванні (гіпермагніємії) можлива втрата глибоких сухожильних рефлексів, пригнічення дихання, артеріальна гіпотензія, зупинка дихання та серця. Антидот - глюконат кальцію.
Токолітична терапія
Токолітична терапія застосовується для подовження вагітності при передчасних пологах, що дає час для проведення курсу антенатальних глюкокортикостероїдів та транспорту в спеціалізований заклад.
Ніфедипін (перорально)
Початкова доза: 10-20 мг одноразово. Підтримуюча: 10-20 мг кожні 3-6 годин. Максимальна добова доза не має перевищувати 60-120 мг.
Індометацин (перорально/ректально)
Початкова доза: 50-100 мг одноразово. Підтримуюча: 25 мг кожні 4-6 годин. Застосовувати не більше 48 годин і до 32 тижнів вагітності.
Важливо: Токоліз протипоказаний при наявності хоріоамніоніту, клінічно значущих кровотеч, тяжкій прееклампсії, дистресі плода та його загибелі.
Хоріоамніоніт: фактори ризику
Тривалі пологи
Подовжений латентний період при ДРПО збільшує ризик інфікування
Часті обстеження
Значна кількість внутрішніх акушерських досліджень, особливо при ПРПО
Інфекційні агенти
Наявність збудників статевих шляхів, колонізація стрептококом групи В
Діагностика хоріоамніоніту
Лихоманка
Температура ≥39,0°C одноразово або 38,0-38,9°C двічі з інтервалом 30 хвилин
Тахікардія плода
ЧСС плода >160 ударів за хвилину протягом ≥10 хвилин
Лейкоцитоз
Кількість лейкоцитів >15 Г/л зі зсувом лейкоформули вліво
Гнійна АР
Гнійна амніотична рідина при огляді в дзеркалах
Кесарів розтин при ДРПО
Проведення кесаревого розтину здійснюється за показаннями відповідно до галузевих стандартів. Для зниження ризику ендометриту рекомендується промивання піхви розчином повідон-йоду 1%.
01
Показання
Визначаються згідно з галузевими стандартами медичної допомоги
02
Підготовка
Промивання піхви 1% розчином повідон-йоду
03
Профілактика
Зниження ризику ендометриту та інших інфекційних ускладнень
Особливі випадки при ДРПО
Багатоплідна вагітність
Тактика ведення здійснюється відповідно до чинних галузевих стандартів з урахуванням особливостей багатоплідності.
ВІЛ-інфекція
Ведення згідно зі стандартами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.
Первинний генітальний герпес
Огляд зовнішніх статевих органів для виключення активних уражень під час госпіталізації.
Хоріоамніоніт
Спеціальна тактика ведення з урахуванням інфекційного процесу.
Психологічна підтримка
Жінкам з ПДРПО та їхнім партнерам слід запропонувати консультацію психолога під час вагітності та після передчасних пологів для подолання стресу та адаптації.
Під час вагітності
"Психологічна підтримка допомагає справитися з тривогою та невизначеністю"
Після пологів
"Консультування сприяє адаптації до нової ситуації та материнства"
Патолого-анатомічне дослідження
У випадках передчасних пологів, оперативного розродження, хоріоамніоніту та перинатальної смертності при ДРПО проводиться обов'язкове патолого-анатомічне дослідження посліду.
1
Передчасні пологи
Дослідження для з'ясування причин та механізмів
2
Кесарів розтин
Оцінка стану плаценти та оболонок
3
Хоріоамніоніт
Підтвердження інфекційного процесу
4
Перинатальна смертність
Встановлення причин несприятливого результату